Demande de vasectomie à visée contraceptive · Dr Vincent Hupertan

Dr Vincent Hupertan

Urologue · Andrologue · Sexologue

Clinique de Turin — 5 rue de Turin 75008 Paris | Cabinet 82 bd de Courcelles, 75017 Paris
vasectomie@hupertan.com · docteur-hupertan.fr

EXEMPLAIRE À
DÉPOSER DANS
VOTRE DOSSIER

Demande de vasectomie à visée contraceptive

Document préparatoire à la première consultation

Prénom

Nom

Date de naissance

Je soussigné(e) , né(e) le , certifie :

solliciter le Dr Vincent Hupertan afin qu'il réalise sur moi une stérilisation à visée contraceptive (vasectomie) ;
avoir pris connaissance des informations mises à ma disposition concernant les différents moyens contraceptifs ;
avoir pris connaissance des informations concernant la contraception masculine : les techniques proposées, les contre-indications éventuelles, les risques d'échec et d'effets indésirables, les conséquences de l'intervention et notamment son caractère a priori irréversible ;
avoir été informé(e) en particulier du risque d'échec ainsi que du syndrome douloureux post-vasectomie (PVPS) ;
avoir pris connaissance des informations relatives à une éventuelle conservation de spermatozoïdes au CECOS ;
avoir été informé(e) des modalités de prise en charge auprès de ma mutuelle ;
avoir été informé(e) de l'existence d'un délai légal de réflexion de 4 mois avant la réalisation de l'intervention.

Je reconnais pouvoir revenir à tout moment sur ma décision et demander, si je le souhaite, un deuxième avis auprès d'un autre praticien.

Fait à

Signature du patient

Signez ici

Ce document formalise la demande personnelle du patient en vue d'une vasectomie. Il ne constitue pas le consentement définitif à l'intervention. La consultation médicale, l'information du patient et le délai légal de réflexion restent nécessaires avant la réalisation de l'intervention.

Démarches à suivre

Après votre demande de vasectomie

Vous avez complété et signé votre demande de vasectomie. Voici les étapes à suivre pour poursuivre votre parcours avec le Dr Vincent Hupertan.

Envoyez votre demande par e-mail

Enregistrez l'ensemble de ce document au format PDF puis envoyez-le à :

vasectomie@hupertan.com

Si votre première consultation concernant la vasectomie a été réalisée avec un autre médecin ou urologue, joignez également l'attestation de première consultation qui vous a été remise.

Vous recevrez ensuite votre dossier

Après vérification de votre demande, les documents nécessaires à la poursuite de votre parcours seront déposés dans votre espace Doctolib.

Attestation de première consultation médicale, si celle-ci a été réalisée avec le Dr Hupertan ;
devis de l'intervention ;
prescription pour le CECOS ;
courrier d'adressage au CECOS ;
documents d'information relatifs à la vasectomie.

Si vous souhaitez programmer votre vasectomie

La programmation est facultative à ce stade. Si vous souhaitez demander une date d'intervention, indiquez-le dans votre e-mail à vasectomie@hupertan.com.

Précisez :

la date de votre première consultation médicale ;
la période souhaitée pour l'intervention ;
le type d'anesthésie souhaité : anesthésie locale ou anesthésie locale avec sédation.

La date d'intervention devra respecter le délai légal de quatre mois à compter de la première consultation médicale. La date définitive sera fixée en accord avec le Dr Hupertan.

Choisissez soigneusement votre période

Avant de demander une date, choisissez une période compatible avec vos contraintes personnelles et professionnelles.

Prévoyez notamment :

environ 7 jours de repos et d'activité réduite après l'intervention ;
une flexibilité d'environ 15 jours autour de la période envisagée ;
une consultation préopératoire obligatoire avant l'intervention.

Important : une fois la date opératoire convenue, sauf circonstance exceptionnelle, merci de ne pas décommander ou déplacer votre vasectomie dans la semaine qui précède l'intervention.

Communication et documents

Pour la programmation et les questions administratives concernant votre vasectomie, privilégiez :

vasectomie@hupertan.com

Pensez également à consulter régulièrement votre espace Doctolib, dans lequel seront déposés les documents relatifs à votre prise en charge.